선의의 견적을 받을 권리가 있습니다
아래 텍스트는 45 CFR §149.610 및 현행 CMS 지침에서 요구하는 표준 "선의의 견적을 받을 권리" 고지를 포함합니다. 연방 규정이 명시하는 경우 필수 공개 언어가 그대로 유지됩니다.
귀하는 의료비가 얼마나 들지 설명하는 "선의의 견적"을 받을 권리가 있습니다.
법에 따라, 의료 서비스 제공자는 보험이 없거나 보험을 사용하지 않는 환자에게 의료 항목 및 서비스에 대한 청구서 견적을 제공해야 합니다.
- 귀하는 비응급 항목 또는 서비스의 총 예상 비용에 대한 선의의 견적을 받을 권리가 있습니다. 여기에는 의료 검사, 처방 의약품, 장비 및 병원 비용과 같은 관련 비용이 포함됩니다.
- 의료 서비스 제공자가 의료 서비스 또는 항목 최소 1영업일 전에 서면으로 선의의 견적을 제공하는지 확인하십시오. 또한 서비스나 항목을 예약하기 전에 귀하가 선택한 의료 서비스 제공자 및 다른 제공자에게 선의의 견적을 요청할 수 있습니다.
- 선의의 견적보다 400달러 이상 많은 청구서를 받은 경우 해당 청구서에 이의를 제기할 수 있습니다.
- 선의의 견적의 사본이나 사진을 저장해 두십시오.
선의의 견적을 받을 권리에 관한 질문이나 추가 정보는 www.cms.gov/nosurprises를 방문하거나 1-800-985-3059로 전화하십시오.
패서디나 클리니컬 그룹의 선의의 견적 제공 방식
건강 보험이 없거나 당사 서비스 비용을 건강 보험으로 지불하지 않기로 선택하신 경우, 귀하의 치료에 예상되는 비용에 대한 선의의 견적(GFE)을 제공해 드립니다:
- 첫 번째 예약 세션 전에, 당시 이용 가능한 정보를 바탕으로 예상되는 서비스, 세션당 예상 비용, 그리고 치료의 예상 빈도와 기간을 나열한 서면 GFE를 제공해 드립니다.
- 치료가 12개월 이상 지속될 것으로 예상되는 경우, GFE는 최대 12개월의 예상 치료를 포함합니다. 이후 기간으로 계속 진행하기 전에 업데이트된 GFE를 제공해 드립니다.
- 귀하의 필요가 변경되어 견적에 중대한 영향을 미치는 경우(예: 집중 외래 프로그램(IOP)으로의 단계적 격상), 업데이트된 GFE를 제공해 드립니다.
- 예약 전 언제든지 전화나 이메일로 GFE를 요청할 수 있습니다.
환자-제공자 분쟁 해결 절차
선의의 견적에 명시된 총 예상 비용보다 400달러 이상 많은 청구서를 받은 경우, 미국 보건복지부가 관리하는 환자-제공자 분쟁 해결 절차를 개시할 수 있습니다. 분쟁은 이의 제기 대상 청구서를 받은 후 120일 이내에 개시해야 합니다. 일반적으로 환불 불가한 25달러의 행정 수수료가 있으며, 분쟁이 귀하에게 유리하게 결정되면 이의 제기된 청구서가 감액됩니다.
www.cms.gov/nosurprises를 방문하거나 1-800-985-3059로 전화하여 절차를 시작할 수 있습니다.
제공자 선택
연방 예상치 못한 청구 금지법은 원하는 경우 다른 제공자를 선택할 권리를 부여합니다. 다른 제공자를 탐색하려면 당사 보험 정보 페이지를 이용하거나, 보험사에 직접 연락하거나, Psychology Today 디렉터리 또는 보험사의 온라인 제공자 검색을 이용하십시오.
예상 요금 범위 (참고용 — 진료소 청구 담당자 확인 필요)
아래 범위는 패서디나 클리니컬 그룹 청구 담당자의 확인을 기다리는 플레이스홀더입니다. 실제 GFE는 검증된 현재 요금을 반영합니다.
- 초기 평가/접수 (60–75분): $미정–$미정
- 개인 심리 치료 세션 (50분): $미정–$미정
- 커플 또는 가족 치료 세션 (60–80분): $미정–$미정
- 그룹 치료 세션 (75–90분): $미정–$미정
- 집중 외래 프로그램 (주당): $미정–$미정
청구 문의 연락처
패서디나 클리니컬 그룹 · 청구 부서 · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com