法律与隐私
您获得善意估价的权利
以下文字包含 45 CFR §149.610 及现行 CMS 指南要求的标准"善意估价权利"通知。联邦法规规定的必要披露语言已按原文保留。
您有权获得说明医疗费用的"善意估价"。
根据法律，医疗服务提供者须向无保险或不使用保险的患者提供医疗项目和服务账单的估价。
- 您有权获得任何非紧急项目或服务预期总费用的善意估价。这包括医疗检查、处方药、设备和医院费用等相关费用。
- 请确保您的医疗服务提供者至少在医疗服务或项目前 1 个工作日以书面形式向您提供善意估价。您也可以在安排项目或服务之前，要求您的医疗服务提供者或您选择的任何其他提供者提供善意估价。
- 如果您收到的账单比善意估价高出至少 400 美元，您可以对账单提出异议。
- 请务必保留善意估价的副本或照片。
如需了解您的善意估价权利的更多信息，请访问 www.cms.gov/nosurprises 或致电 1-800-985-3059。
帕萨迪纳临床中心如何提供善意估价
如果您没有医疗保险，或者您选择不使用医疗保险支付我们的服务，我们将为您提供预期费用的善意估价（GFE）：
- 在您第一次预约就诊之前，我们将提供一份书面善意估价，列明我们预计提供的服务、每次就诊的预期费用，以及根据当时可用信息预期的治疗频率和持续时间。
- 如果预计治疗将持续超过 12 个月，我们的善意估价将覆盖最多 12 个月的预期护理；在进入后续时段之前，我们将提供更新的善意估价。
- 如果您的需求发生变化，以实质性方式影响估价（例如，升级至强化门诊治疗级别），我们将提供更新的善意估价。
- 您可以在预约前随时通过电话或电子邮件申请善意估价。
患者-提供者争议解决程序
如果您收到的账单比善意估价中的预期总费用高出至少 400 美元，您可以启动由美国卫生和公众服务部管理的患者-提供者争议解决程序。争议必须在收到争议账单后 120 天内启动。有 25 美元的行政费用，通常不予退还；如果争议对您有利，争议账单将予以减少。
您可以在 www.cms.gov/nosurprises 或致电 1-800-985-3059 开始该程序。
选择您的提供者
联邦《无意外法案》赋予您选择不同提供者的权利。要了解其他提供者，您可以使用我们的保险信息页面、直接联系您的保险公司，或使用 Psychology Today 的目录或您的保险公司的在线提供者搜索。
预期费用范围（示意性——待机构账单管理员确认）
以下范围为占位符，待帕萨迪纳临床中心账单管理员确认。实际善意估价将反映经核实的当前费率。
- 初次评估 / 入院（60–75 分钟）：$待定–$待定
- 个体心理治疗就诊（50 分钟）：$待定–$待定
- 夫妻或家庭治疗就诊（60–80 分钟）：$待定–$待定
- 团体治疗就诊（75–90 分钟）：$待定–$待定
- 强化门诊治疗（每周）：$待定–$待定
账单问题联系
帕萨迪纳临床中心 · 账单部 · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com