치료 동의서
1. 자발적 참여 및 종료 권리
패서디나 클리니컬 그룹의 심리치료 및 그룹 치료는 자발적입니다. 귀하는 어떤 질문에도 답하기를 거부할 수 있고, 특정 개입을 거부할 수 있으며, 언제든지 치료를 종료할 수 있습니다. 치료에 관한 모든 우려 사항을 임상의와 논의하도록 권장합니다. 종료를 선택하는 경우, 요청 시 의뢰를 제공하며, 임상적으로 필요한 경우 전환 계획을 권장합니다.
2. 서비스 성격
패서디나 클리니컬 그룹은 개인 치료, 커플 상담, 그룹 치료, 가족 치료, 집중 외래 프로그램(IOP)을 포함한 외래 심리치료를 제공합니다. 당사는 24시간, 입원, 해독 또는 응급 서비스 제공자가 아니며, 약물 관리를 제공하지 않습니다. 귀하의 상황이 그러한 수준의 치료를 필요로 하는 경우, 임상의가 의뢰에 대해 논의합니다.
3. 심리치료의 위험 및 혜택
치료는 고통스러운 증상의 감소, 관계 개선, 자기 이해 증진을 포함한 중요한 혜택을 제공할 수 있습니다. 그러나 치료에는 위험이 없지 않습니다. 어려운 주제에 대한 논의는 일시적으로 고통을 증가시키고, 예상치 못한 감정을 불러일으키며, 기존의 믿음에 도전할 수 있습니다. 결과를 보장할 수 없습니다.
그룹 치료는 서면 동의에도 불구하고 다른 그룹 구성원이 그룹 외부에서 정보를 공유할 수 있는 추가적인 위험을 수반합니다. 당사는 명시적인 그룹 동의를 통해 이 위험을 해결하지만, 그룹 환경에서 완전한 비밀 유지는 보장할 수 없습니다.
4. 비밀 유지 및 의무적 캘리포니아 예외
귀하와 임상의 사이의 통신은 일반적으로 HIPAA, 캘리포니아 의료정보법(CMIA, 민법 §56 이하), 캘리포니아 심리치료사-환자 특권(증거법 §1010 이하)에 의해 보호받으며 비밀이 유지됩니다. 그러나 캘리포니아 법은 다음의 상황에서 비밀을 깨고 신고하거나 조치를 취할 것을 요구합니다:
- 아동 학대 또는 방치 의심 — 캘리포니아 아동 학대 및 방치 신고법, 형법 §11164 이하 (CANRA).
- 노인 또는 부양 성인에 대한 학대, 방치 또는 재정적 학대 의심 — 복지·기관법 §15630.
- 합리적으로 식별 가능한 피해자에 대한 심각한 신체적 폭력 위협 — 경고 또는 보호 의무, 민법 §43.92(Tarasoff 의무).
- 자기 자신에 대한 위험 임박 — 심각하고 긴박한 자살 또는 기타 자해 위험이 있는 경우, 응급 서비스와의 협력 또는 캘리포니아 복지·기관법 §5150에 따른 비자발적 격리 개시를 포함하여 귀하의 안전을 보호하기 위한 조치를 취할 수 있습니다.
- 법원 명령, 소환장 및 적법한 절차 — 당사는 유효한 법적 절차를 준수하며, 법에서 허용하는 경우 귀하에게 통보합니다.
- 보험 및 지불 — 혜택 확인, 사전 승인 및 지불을 위해 보험사에 최소 필요한 PHI 공개.
임상의는 임상적으로 및 법적으로 가능한 경우 비밀 유지 위반을 사전에 귀하와 논의합니다.
5. 회기 외 소통 (이메일, 문자, 전화)
이 동의서에 서명함으로써 귀하는 당사가 귀하가 제공하는 연락처 정보를 사용하여 일반적인 비암호화 채널로 이메일, 전화 또는 문자로 일정 조율, 청구 및 비임상 사안에 관해 귀하와 소통할 수 있음에 동의합니다. 귀하는 일반 이메일 및 SMS가 안전하지 않다는 것을 인정합니다. 당사는 이러한 채널을 통해 PHI를 전송하지 않으며, 귀하도 이 방법으로 당사에 PHI를 전송하지 않도록 권장합니다. 민감한 임상 사안의 경우 전화하거나 당사가 제공하는 보안 메시지 방법을 이용하십시오.
6. 원격 진료 동의
원격 진료를 통해 서비스의 일부를 받는 경우, 당사의 원격 진료 계약의 추가 동의 조항이 적용됩니다. 원격 진료 서비스는 캘리포니아 사업·직업법 §2290.5에 의해 규율됩니다.
7. 기록 및 보존
당사는 성인 환자의 경우 최종 서비스일로부터 최소 7년 동안 귀하의 치료 임상 기록을 유지합니다(서비스 당시 미성년자였던 환자의 경우 더 오래 유지됩니다). 귀하는 기록을 검사하고 복사할 권리(캘리포니아 건강·안전법 §123100 이하) 및 수정을 요청할 권리가 있습니다 — 당사 개인정보 처리 관행 고지를 참조하십시오.
8. 미성년자 동의 (참고용)
패서디나 클리니컬 그룹은 성인 외래 진료소입니다. 일반적으로 미성년자를 주 내담자로 치료하지 않습니다. 가족 치료에 미성년자가 참여하는 경우, 캘리포니아 가족법 §6924는 특정 상황에서 정신건강 치료에 지능적으로 참여할 수 있을 만큼 성숙한 12세 이상의 미성년자가 외래 정신건강 치료에 동의할 수 있도록 허용합니다. 당사는 이러한 상황에서 §6924의 요건을 적용합니다. 전용 미성년자 치료를 위해서는 아동 또는 청소년 전문가에게 의뢰합니다.
9. 비용, 청구 및 보험
요금, 청구 관행, 미끄럼 척도 가용성 및 보험 수용 여부는 당사의 보험 페이지 및 진료실 규정 페이지에 설명되어 있습니다. 다른 약정이 없는 한 서비스 시점에 지불해야 합니다. 서명을 통해 귀하는 패서디나 클리니컬 그룹이 귀하의 보험사에 청구하고, 혜택 확인 및 청구 처리에 필요한 최소한의 PHI를 공개하도록 승인합니다.
10. 확인
이 동의서를 통합하는 접수 양식에 서명함으로써 귀하는 이 치료 동의서 및 개인정보 처리 관행 고지를 수령하고, 읽고, 이해했음을 확인합니다. 또한 질문할 기회를 가졌으며, 자발적으로 치료에 참여하고 있음을 확인합니다.
11. 연락처
패서디나 클리니컬 그룹 · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com