Ваше право на оценку добросовестности
Текст ниже включает стандартное уведомление «Право на оценку добросовестности», требуемое 45 CFR §149.610 и актуальными руководящими указаниями CMS. Обязательный текст раскрытия информации воспроизводится дословно там, где это предписано федеральным законодательством.
Вы имеете право получить «Оценку добросовестности», объясняющую, сколько будет стоить ваша медицинская помощь.
По закону медицинские работники обязаны предоставлять пациентам, у которых нет страховки или которые не используют страховку, предварительную смету расходов на медицинские товары и услуги.
- Вы имеете право получить Оценку добросовестности по общей ожидаемой стоимости любых неэкстренных товаров или услуг. Это включает связанные расходы, такие как медицинские анализы, рецептурные препараты, оборудование и больничные сборы.
- Убедитесь, что ваш медицинский работник предоставил вам Оценку добросовестности в письменном виде не менее чем за 1 рабочий день до оказания услуги или поставки товара. Вы также можете попросить вашего медицинского работника и любого другого выбранного вами поставщика предоставить Оценку добросовестности до записи на услугу или получение товара.
- Если вы получили счёт, превышающий вашу Оценку добросовестности не менее чем на 400 долларов, вы можете оспорить его.
- Обязательно сохраните копию или фотографию вашей Оценки добросовестности.
По вопросам или для получения дополнительной информации о вашем праве на Оценку добросовестности посетите сайт www.cms.gov/nosurprises или позвоните по номеру 1-800-985-3059.
Как Pasadena Clinical Group предоставляет оценки добросовестности
Если у вас нет медицинской страховки или вы решили не использовать страховку для оплаты наших услуг, мы предоставим вам Оценку добросовестности (GFE) ожидаемых расходов на ваше лечение:
- До вашего первого запланированного сеанса мы предоставим письменную GFE с перечнем ожидаемых услуг, ожидаемой стоимостью одного сеанса и ожидаемой частотой и продолжительностью лечения на основании имеющейся на тот момент информации.
- Если лечение ожидается более 12 месяцев, наша GFE будет охватывать до 12 месяцев ожидаемой помощи; до начала следующего периода мы предоставим обновлённую GFE.
- Если ваши потребности изменятся таким образом, что это существенно повлияет на смету (например, при повышении уровня помощи до IOP), мы предоставим обновлённую GFE.
- Вы можете запросить GFE в любое время до записи — по телефону или электронной почте.
Процедура разрешения споров между пациентом и поставщиком
Если вы получили счёт, превышающий общую ожидаемую стоимость в вашей Оценке добросовестности не менее чем на 400 долларов, вы можете инициировать процедуру разрешения споров между пациентом и поставщиком, администрируемую Министерством здравоохранения и социальных служб США. Спор должен быть инициирован в течение 120 дней с момента получения оспариваемого счёта. Административный сбор составляет 25 долларов и, как правило, не возвращается; если спор решится в вашу пользу, оспариваемый счёт будет уменьшен.
Начать процедуру можно на сайте www.cms.gov/nosurprises или позвонив по номеру 1-800-985-3059.
Выбор поставщика
Федеральный Закон о неожиданных счетах даёт вам право выбрать другого поставщика, если вы этого желаете. Для ознакомления с другими поставщиками вы можете воспользоваться нашей страницей о страховании, обратиться напрямую в свою страховую компанию или воспользоваться каталогом Psychology Today или онлайн-поиском поставщиков вашей страховой компании.
Ожидаемые диапазоны тарифов (ориентировочные — подлежат подтверждению менеджером по выставлению счетов)
Диапазоны ниже являются ориентировочными, ожидающими подтверждения менеджером по выставлению счетов Pasadena Clinical Group. Фактические GFE будут отражать проверенные действующие тарифы.
- Первичная оценка / прием (60–75 мин): $TBD–$TBD
- Сеанс индивидуальной психотерапии (50 мин): $TBD–$TBD
- Сеанс парной или семейной терапии (60–80 мин): $TBD–$TBD
- Сеанс групповой терапии (75–90 мин): $TBD–$TBD
- Интенсивная амбулаторная программа (в неделю): $TBD–$TBD
Контакты по вопросам выставления счетов
Pasadena Clinical Group · Billing · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com