Согласие на лечение
1. Добровольное участие и право на прекращение лечения
Психотерапия и групповая терапия в Pasadena Clinical Group — добровольные. Вы можете отказаться отвечать на любой вопрос, отклонить любое конкретное вмешательство и прекратить лечение в любое время. Мы призываем вас обсуждать любые опасения, связанные с вашим лечением, с вашим клиницистом. Если вы решите прекратить лечение, мы предоставим направления по запросу и — при наличии клинических показаний — рекомендуем план перехода.
2. Характер услуг
Pasadena Clinical Group оказывает амбулаторные психотерапевтические услуги, включая индивидуальную терапию, консультирование пар, групповую терапию, семейную терапию и интенсивную амбулаторную программу (IOP). Мы не являемся круглосуточным, стационарным, детоксикационным или экстренным учреждением и не занимаемся управлением медикаментозным лечением. Если ваша ситуация требует такого уровня помощи, ваш клиницист обсудит с вами направления.
3. Риски и польза психотерапии
Терапия может принести значительную пользу: снижение тягостных симптомов, улучшение отношений и более глубокое понимание себя. Однако терапия не лишена рисков. Обсуждение сложных тем может временно усилить дистресс, вызвать неожиданные чувства и поставить под сомнение устоявшиеся убеждения. Результаты не могут быть гарантированы.
Групповая терапия несёт дополнительный риск того, что другие участники группы, несмотря на письменные соглашения, могут передать информацию за пределы группы. Мы снижаем этот риск через явные групповые договорённости, однако полная конфиденциальность в групповых условиях не может быть гарантирована.
4. Конфиденциальность и её обязательные исключения по законодательству Калифорнии
Общение между вами и вашим клиницистом, как правило, конфиденциально и защищено HIPAA, Калифорнийским законом о конфиденциальности медицинской информации (CMIA, Civil Code §56 et seq.) и привилегией психотерапевт–пациент Калифорнии (Evidence Code §1010 et seq.). Однако законодательство Калифорнии обязывает нас нарушать конфиденциальность и сообщать или принимать меры в следующих случаях:
- Подозрение на жестокое обращение с ребёнком или безнадзорность — Калифорнийский закон об отчётности по жестокому обращению с детьми и безнадзорности (CANRA, Penal Code §11164 et seq.).
- Подозрение на жестокое обращение, халатность или финансовую эксплуатацию пожилого или зависимого взрослого — Welf. & Inst. Code §15630.
- Угрозы серьёзного физического насилия в отношении идентифицируемой жертвы — обязанность предупредить или защитить, Civil Code §43.92 (обязанность по делу Тарасофф).
- Неминуемая угроза жизни — при наличии серьёзного и неминуемого риска суицида или иного самоповреждения мы можем принять меры для обеспечения вашей безопасности, включая координацию со службами экстренной помощи или инициирование принудительного задержания в соответствии с Welf. & Inst. Code §5150 (психиатрическая госпитализация по неотложным показаниям).
- Судебные постановления, повестки и законные процессуальные действия — мы исполняем законные правовые запросы и уведомляем вас там, где это допускается законом.
- Страхование и оплата — раскрытие минимально необходимых PHI страховым компаниям для проверки льгот, предварительной авторизации и обработки претензий.
Ваш клиницист заблаговременно обсудит с вами любое предполагаемое нарушение конфиденциальности там, где это клинически и юридически возможно.
5. Общение вне сеансов (электронная почта, SMS, телефон)
Подписывая настоящее согласие, вы даёте согласие на то, что мы можем связываться с вами по вопросам записи, выставления счетов и некоммерческих вопросов по электронной почте, телефону или SMS — по контактным данным, которые вы предоставите, — по обычным, незашифрованным каналам. Вы признаёте, что обычная электронная почта и SMS не являются защищёнными. Мы не будем отправлять PHI по этим каналам, и мы рекомендуем вам не отправлять PHI нам таким образом. По конфиденциальным клиническим вопросам, пожалуйста, звоните нам или пользуйтесь защищённым способом обмена сообщениями, который мы предоставляем.
6. Согласие на телемедицину
Если вы получаете какую-либо часть услуг через телемедицину, применяются дополнительные положения нашего Соглашения о телемедицине. Услуги телемедицины регулируются California Bus. & Prof. Code §2290.5.
7. Записи и хранение
Мы ведём клиническую документацию о вашем лечении не менее семи (7) лет с даты последней услуги для взрослых пациентов (и дольше там, где это требуется для пациентов, бывших несовершеннолетними на момент оказания услуги). Вы имеете право ознакомиться с записями и получить их копию (Cal. Health & Safety Code §123100 et seq.) и запросить поправки — см. наше Уведомление о практике конфиденциальности.
8. Согласие несовершеннолетних (только информационно)
Pasadena Clinical Group — амбулаторная практика для взрослых. Мы, как правило, не принимаем несовершеннолетних в качестве основных клиентов. Если несовершеннолетний присутствует в ходе семейной терапии, California Family Code §6924 допускает, что несовершеннолетний в возрасте от 12 лет, достаточно зрелый для осознанного участия в лечении психического здоровья, может дать согласие на амбулаторное лечение психического здоровья при определённых обстоятельствах; мы применяем требования §6924 в любой такой ситуации. Для специализированного лечения несовершеннолетних мы направляем к детскому или подростковому специалисту.
9. Гонорары, выставление счетов и страхование
Размер гонораров, порядок выставления счетов, наличие скользящей шкалы оплаты и принимаемые страховые планы описаны на наших страницах «Страхование» и «Правила клиники». Оплата производится в момент оказания услуги, если иное не оговорено. Подписывая настоящий документ, вы даёте разрешение Pasadena Clinical Group выставлять счета вашей страховой компании и раскрывать минимально необходимые PHI для проверки льгот и обработки претензий.
10. Подтверждение
Подписывая анкету при поступлении, включающую настоящее согласие, вы подтверждаете, что получили, прочитали и поняли настоящее Согласие на лечение и Уведомление о практике конфиденциальности; что у вас была возможность задать вопросы; и что вы добровольно вступаете в лечение.
11. Контакты
Pasadena Clinical Group · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com