Consentimento para Tratamento
1. Participação voluntária e direito de encerrar
A psicoterapia e a terapia em grupo no Pasadena Clinical Group são voluntárias. Você pode recusar-se a responder qualquer pergunta, recusar qualquer intervenção específica e encerrar o tratamento a qualquer momento. Você é encorajado a discutir quaisquer preocupações sobre seu atendimento com seu clínico. Se optar por encerrar, forneceremos encaminhamentos mediante solicitação e, quando clinicamente indicado, recomendaremos um plano de transição.
2. Natureza dos serviços
O Pasadena Clinical Group oferece psicoterapia ambulatorial, incluindo terapia individual, aconselhamento para casais, terapia em grupo, terapia familiar e um Programa Intensivo Ambulatorial (IOP). Não somos um prestador de serviços de 24 horas, residencial, de desintoxicação ou de emergência, e não fornecemos gestão de medicamentos. Se sua situação exigir esses níveis de atendimento, seu clínico discutirá encaminhamentos com você.
3. Riscos e benefícios da psicoterapia
A terapia pode produzir benefícios significativos, incluindo redução de sintomas angustiantes, melhoria dos relacionamentos e maior autocompreensão. No entanto, a terapia não é isenta de riscos. A discussão de tópicos difíceis pode temporariamente aumentar o sofrimento, levantar sentimentos inesperados e desafiar crenças existentes. Os resultados não podem ser garantidos.
A terapia em grupo acarreta um risco adicional de que outros membros do grupo possam, apesar dos acordos escritos, compartilhar informações fora do grupo. Abordamos esse risco por meio de acordos explícitos de grupo, mas a confidencialidade total não pode ser garantida em um ambiente de grupo.
4. Confidencialidade e suas exceções obrigatórias na Califórnia
As comunicações entre você e seu clínico são geralmente confidenciais, protegidas pelo HIPAA, pela Lei de Informações Médicas da Califórnia (CMIA, Civil Code §56 et seq.) e pelo privilégio psicoterapista-paciente da Califórnia (Evidence Code §1010 et seq.). No entanto, a lei da Califórnia nos obriga a quebrar a confidencialidade e a reportar ou tomar medidas nas seguintes circunstâncias:
- Suspeita de abuso ou negligência infantil — Lei de Notificação de Abuso e Negligência Infantil da Califórnia, Penal Code §11164 et seq.
- Suspeita de abuso, negligência ou abuso financeiro de idoso ou adulto dependente — Welf. & Inst. Code §15630.
- Ameaças de violência física grave contra uma vítima razoavelmente identificável — dever de avisar ou proteger, Civil Code §43.92 (dever Tarasoff).
- Perigo iminente para si mesmo — quando há risco sério e iminente de suicídio ou outra autoagressão, podemos tomar medidas para proteger sua segurança, incluindo coordenação com serviços de emergência ou iniciação de uma detenção involuntária sob o California Welf. & Inst. Code §5150.
- Ordens judiciais, intimações e processos legais — cumprimos processos legais válidos e notificamos você onde permitido por lei.
- Seguro e pagamento — divulgação da PHI mínima necessária a operadoras de seguros para verificação de benefícios, autorização prévia e pagamento.
Seu clínico discutirá qualquer quebra antecipada de confidencialidade com você antecipadamente, onde clinicamente e legalmente possível.
5. Comunicação fora da sessão (e-mail, mensagem de texto, telefone)
Ao assinar este consentimento, você concorda que podemos nos comunicar com você sobre agendamentos, faturamento e assuntos não clínicos por e-mail, telefone ou mensagem de texto — nos dados de contato que você fornecer — usando canais comuns não criptografados. Você reconhece que e-mail e SMS comuns não são seguros. Não enviaremos PHI por esses canais, e você é encorajado a não nos enviar PHI dessa forma. Para assuntos clínicos sensíveis, ligue ou use o método de mensagens seguras que fornecemos.
6. Consentimento específico para telehealth
Se você receber qualquer parte dos serviços via telehealth, as disposições adicionais de consentimento em nosso Acordo de Telehealth se aplicam. Os serviços de telehealth são regidos pelo California Bus. & Prof. Code §2290.5.
7. Registros e retenção
Mantemos um registro clínico do seu atendimento por pelo menos sete (7) anos a partir da data do último serviço para pacientes adultos (e mais tempo onde exigido para pacientes que eram menores no momento do serviço). Você tem o direito de inspecionar e copiar seus registros (Cal. Health & Safety Code §123100 et seq.) e de solicitar emendas — veja nosso Aviso de Práticas de Privacidade.
8. Consentimento para menores (apenas informativo)
O Pasadena Clinical Group é uma clínica ambulatorial adulta. Geralmente não atendemos menores como clientes primários. Onde um menor estiver presente na terapia familiar, o California Family Code §6924 permite que um menor de 12 anos ou mais que seja suficientemente maduro para participar inteligentemente no tratamento de saúde mental consinta com o tratamento ambulatorial de saúde mental em circunstâncias específicas; aplicamos os requisitos do §6924 em qualquer situação desse tipo. Para tratamento dedicado de menores, encaminhamos a um especialista em crianças ou adolescentes.
9. Honorários, faturamento e convênio
Honorários, práticas de faturamento, disponibilidade de escala móvel e aceitação de convênios são descritos em nossa página de Convênios e em nossa página de Políticas do Consultório. O pagamento é devido no momento do serviço, salvo outros arranjos. Ao assinar, você autoriza o Pasadena Clinical Group a faturar sua operadora de convênio e a divulgar a PHI mínima necessária para verificação de benefícios e processamento de sinistros.
10. Reconhecimento
Ao assinar o formulário de intake que incorpora este consentimento, você reconhece que recebeu, leu e entendeu este Consentimento para Tratamento e o Aviso de Práticas de Privacidade; que teve a oportunidade de fazer perguntas; e que está iniciando o tratamento voluntariamente.
11. Contato
Pasadena Clinical Group · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com