治疗同意书
1. 自愿参与和终止权利
帕萨迪纳临床中心的心理治疗和团体治疗是自愿的。您可以拒绝回答任何问题，拒绝任何特定干预措施，并随时结束治疗。我们鼓励您与临床医生讨论任何关于护理的顾虑。如果您选择终止，我们将根据要求提供转介，并在临床适当的情况下建议过渡计划。
2. 服务性质
帕萨迪纳临床中心提供门诊心理治疗，包括个体治疗、夫妻咨询、团体治疗、家庭治疗和强化门诊治疗（IOP）。我们不是24小时服务、住院治疗、排毒或急诊服务提供者，我们不提供药物管理。如果您的情况需要这些级别的护理，您的临床医生将与您讨论转介事宜。
3. 心理治疗的风险和益处
治疗可以产生显著益处，包括减轻痛苦症状、改善人际关系和增进自我理解。然而，治疗并非没有风险。讨论困难话题可能暂时增加痛苦，引发意料之外的感受，并挑战现有信念。无法保证治疗结果。
团体治疗具有额外风险，即其他团体成员可能尽管签署了书面协议，仍在团体外分享信息。我们通过明确的团体协议来应对这一风险，但在团体环境中无法保证完全保密。
4. 保密性及其加州强制例外情况
您与临床医生之间的沟通通常是保密的，受HIPAA、加州《医疗信息法》（CMIA，民法典§56 et seq.）和加州心理治疗师-患者特权（证据法典§1010 et seq.）保护。但是，加州法律要求我们在以下情况下打破保密性并进行报告或采取行动：
- 疑似儿童虐待或忽视——加州《儿童虐待和忽视报告法》，刑法典§11164 et seq.。
- 疑似对老年人或依赖成年人的虐待、忽视或经济虐待——福利和机构法典§15630。
- 对可合理识别受害者的严重身体暴力威胁——警告或保护义务，民法典§43.92（Tarasoff义务）。
- 对自身的迫在眉睫的危险——当存在严重且迫在眉睫的自杀或其他自我伤害风险时，我们可能采取措施保护您的安全，包括与紧急服务协调或根据加州福利和机构法典§5150启动非自愿留院。
- 法院命令、传票和合法程序——我们遵守有效的法律程序，并在法律允许的情况下通知您。
- 保险和付款——向保险公司披露用于福利核查、预授权和索赔处理所必需的最少量PHI。
在临床和法律允许的情况下，您的临床医生将提前与您讨论任何预期的保密性打破。
5. 会谈外沟通（电子邮件、短信、电话）
通过签署本同意书，您同意我们可以通过电子邮件、电话或短信——使用您提供的联系方式——通过普通非加密渠道就预约、账单和非临床事项与您沟通。您确认普通电子邮件和短信不安全。我们不会通过这些渠道发送PHI，建议您不要通过这些方式向我们发送PHI。对于敏感临床事项，请致电或使用我们提供的安全消息传递方式。
6. 远程医疗特定同意
如果您通过远程医疗接受任何部分的服务，我们远程医疗协议中的额外同意条款适用。远程医疗服务受加州《商业与职业法典》§2290.5管理。
7. 记录和保存
我们为成年患者保存临床记录至少自最后服务之日起七（7）年（对于服务时为未成年人的患者保存更长时间）。您有权检查和复制您的记录（加州《卫生和安全法典》§123100 et seq.）并请求修改——见我们的隐私实践通知。
8. 未成年人同意（仅供参考）
帕萨迪纳临床中心是一家面向成年人的门诊机构。我们通常不以未成年人为主要来访者进行治疗。在家庭治疗中出现未成年人的情况下，加州《家庭法典》§6924允许12岁或以上且足够成熟以理性参与心理健康治疗的未成年人在特定情况下同意门诊心理健康治疗；我们在任何此类情况下适用§6924的要求。对于专门的未成年人治疗，我们转介至儿童或青少年专科医生。
9. 费用、账单和保险
费用、账单实践、阶梯收费可用性和保险接受情况在我们的保险页面和诊所规定页面上有所描述。付款在服务时到期，除非另有安排。通过签署，您授权帕萨迪纳临床中心向您的保险公司计费，并发布用于福利核查和索赔处理所需的最少量PHI。
10. 确认
通过签署包含本同意书的入院表格，您确认您已收到、阅读并理解本治疗同意书和隐私实践通知；您有机会提问；并且您是自愿进入治疗的。
11. 联系
帕萨迪纳临床中心 · 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101 · (626) 354-6440 · office@pasadenaclinicalgroup.com